알면 보이는 복지혜택 (2018. 12. 06. 방송분)

한정재(사단법인 그린라이트 사무국장)

지난 29일 보건복지부가 제 20회 건강보험정책심의위원회를 개최해 건강보험 보장성 강화를 의결했습니다. 어떤 진료에 건강보험이 추가 적용되는지 알아보겠습니다.

질문 1 : 수술없이 디스크를 치료한다고 알려진 한방 추나요법에 건강보험이 적용되네요

근골격계 질환을 가진 국민 누구나 한의원·한방병원 등에서 추나를 받을 경우 단순추나, 복잡추나, 특수(탈구)추나 기법에 따라 약 1만 원에서 약 3만 원을 본인부담하고 진료를 받을 수 있게 되었다.
○ 추나의 과잉진료 예방을 위하여 본인부담률 50% 적용하되, 복잡추나 중 추간판탈출증, 협착증 외 근골격계 질환은 본인부담률 80%를 부담하고,
- 수진자당 연간 20회, 한의사 1인당 1일 18명으로 제한하되, 추나요법의 질 관리를 위해 교육을 이수한 한의사에 한하여 급여 청구가 가능하도록 할 계획이며,
- 관련 시행령 개정과 환자 등록 시스템 구비 등 절차를 진행하여 이르면 내년 3월부터 적용할 예정이다.


질문 2 : 아이들의 치과 진료와 관련된 건강보험 보장성도 강화되는군요

어린이 초기 충치 치료에 대한 보장성을 확대하기 위해 “광중합형 복합레진 충전”에 건강보험을 적용한다.
○ 대부분의 국민은 충치 치료를 위해 심미성이 좋은 광중합형 복합레진 치료를 받아왔으나,

* 충전재료에 따른 영구치 처치율 : 아말감 27.7%, 레진 등 82.2%, 금 4.54% (’12년 국민구강건강실태조사)
- 그간 아말감 등만 보험 적용이 되고 광중합형 복합레진 충전*은 비급여로 남아있어, 국민 부담수준이 큰 편**이었다.
* 충치 치료 시 복합레진에 광중합형조사기를 사용하여 빨리 굳히는 치료방법
** 치아 1개당 약 7만 원∼14만2000원 가량(치과의원기준, 비급여진료비 표본조사결과)
○ 이에, 어린이 충치 치료에 대한 부담 완화를 위해 내년 1월부터 12세 이하 영구치에 대한 광중합형 복합레진 충전치료에 건강보험을 적용하기로 하였다.
- 구체적인 적용 대상은 12세 이하 아동의 영구치 전체(충치 치료에 한정)이며, 수가 수준은 치과의원 기준 8만 원~9만 원 수준*이고, 본인부담률은 의원급 외래진료 기준 30%이다.
* 광중합형 복합레진 충전 수가(1면 기준 6만390원, 3면 이상 7만380원) + 진찰료(1만3840원) + 마취료(1,530원) + 방사선촬영(3,830원) 등


질문 3 : 그럼 환자 본인 부담금이 얼마나 줄어드는가요?

□ 이번 건강보험 적용으로, 환자 본인부담이 치아 1개당 10여만 원에서 약 2만 5000원 수준으로 70%이상 경감될 것으로 보인다.
○ 그간은 비급여로 전액 본인이 부담하였으나, 건강보험이 적용되면서 급여비용(약 8만 5000원)의 일부(30%)만 본인이 부담하면 되기 때문이다.
- 아울러, 의료기관마다 제각각이던 광중합형 복합레진 치료비용도 표준화되는 효과가 있을 것으로 예상되며,
- 또한, 어린이 초기 충치 치료에 대한 접근성을 높임으로써, 향후 심각한 치아질환으로의 이행도 예방할 수 있을 것으로 기대된다.

□ 이번 건정심에서는 급여적용 6개월 이후 청구 현황 등 모니터링을 통해 필요 시 추가 수가 조정과 향후, 보험급여의 효과성 등 평가를 실시하여 연령 확대도 추가적으로 검토해 나가기로 하였다.


질문 4 : 병원내 감염에 인한 2차 질환이 늘 문제가 되어 왔죠. 이에 대한 대안도 발표되었죠?

➊ 수술실 환자 안전관리료 신설

□ ‘환자안전관리 수가 추진 로드맵*’(’17.8월 건정심 보고) 및 제1차 환자안전 종합계획(’18~’22, ’18.4월 발표) 등 후속 조치로 수술실 인프라 확충을 통한 감염 발생 위험을 낮추기 위한 수가를 신설한다.
○「의료법 시행규칙 별표4. 수술실」시설 규격 준수를 전제로 시설(압력, 공기정화설비, 멸균실 등), 인력, 인증 등의 기준에 따라 3개 등급으로 구분하여 ‘수술실 환자 안전관리료’를 마련하였다.
○ 공조 시설, 전원시스템 및 멸균·세척 등 수술실 인프라 구축을 위한 비용 보상이 강화됨에 따라 국내 의료기관의 수술실 환경이 개선되고, 수술부위 감염 등이 축소될 것으로 기대한다.


질문 5 : 메르스와 같은 상시적 감영예방을 위한 수가도 추가되었다죠?

□ ’16년 9월 일상적·상시적 감염예방·관리 인프라 확충을 위해 ‘감염예방·관리료’를 신설한 바 있으나, 메르스 이후 감염 관리 활동이 강화됨에 따라 소요 비용도 증가되었다.

○ 또한, 중소 병원의 경우 전담 인력 확충 및 인증평가 등 수가 적용 기준이 높아 기본적인 감염관리 활동을 위한 지원이 부족했었다.
□ 이에, 감염예방·관리료 수가(1,2등급) 인상을 통해 증가된 감염관리 비용을 반영하고, 3등급 수가를 추가 신설하여 중소병원 감염관리체계 마련을 지원해 나갈 계획으로,
○ 신설되는 3등급은 간호등급 신고 기관이 전담 인력*을 배치하고, 감염관리 위원회 운영 및 통상적인 감염관리 활동을 시행할 경우 산정할 수 있다.

* 의사 1명(24시간 교육 or 감염관리실 근무경력 1년 이상), 간호사 최소 1명 이상(감염관리실 근무경력 1년 이상, 의료법 시행규칙[별표8의2]에 따른 병상수당 인력 배치기준을 따름)


질문 6 : 요양병원에도 격리실 설치가 추가되어 감염예방에 나서는군요

요양병원 격리실 입원료가 신설된다.

○ 의료법 시행규칙 개정(‘18.12.31 시행예정)으로 300병상 이상 요양병원에 격리병실 설치가 의무화되고 일부 감염병 환자의 입원도 가능함에 따라
○ 감염병 환자나 면역이 억제된 환자에 대한 적극적인 치료 유도를 위해 요양병원 격리실 입원료를 신설키로 했다.
- 격리실은 1인실, 2인실, 다인실로 구분하되, 요양병원의 과밀 병상 운영을 방지하기 위해 최대 6인실까지만 인정한다.
* 1일당 입원료 : 1인실 11만7900원, 2인실 7만8600원, 다인실 6만6030원 (’19년 기준)
- 또한, 적극적인 감염병 치료를 유도하기 위해 격리실 입원치료 기간에 한하여 일반 병원과 동일하게 행위별 수가*로 적용한다.


질문 7 : 소아 진정관리료 신설이 있던데 어떤 내용인가요?

□ 어린이 환자들이 진정 약물을 투여받고 시술이나 검사를 받을 경우, 진정 전·중·후 별도 배치된 인력이 어린이의 상태를 전담 모니터링하고 응급 상황 시 즉시 대응할 수 있도록 관련 수가가 신설된다.

○ 극심한 고통이 수반되는 골수검사나, 장시간 움직이지 않아야 하는 자기공명영상(MRI) 검사를 어린 환자들이 견디기 어려운 것이 사실이다.
- 따라서, 정확한 검사 결과를 얻기 위해 불가피하게 아동을 약물 등을 이용해 진정시키는 경우가 있는데, 이 경우 소아 환자는 성인에 비해 호흡곤란 등으로 인한 사고 발생 확률이 높다.

- 이에 따라, ① 관련 안전 교육을 이수한 전문인력 배치 ② 진정 전 환자설명 및 평가, 진정 중 환자 활력징후(vital sign) 감시, 진정 후 회복관리 시행 ③ 응급상황 시 즉시 사용 가능한 심폐소생술 장비 비치 등을 준수한 경우 산정 가능한 건강보험 수가를 신설하도록 하였다.
○ 이를 통해, 어린이 환자들이 보다 안전한 환경에서 고통 없이 검사나 시술을 받을 수 있는 환경이 조성될 것으로 기대한다고 밝혔다.


네 오늘은 확대된 건강보험 수가에 대해 살펴보았습니다.

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